Ультразвуковое исследование – метод диагностики, позволяющий оценить структуру тканей. Способ безопасный, но высокоинформативный. Он не имеет никаких противопоказаний и применяется во всех областях медицины. Это требует соблюдения определенных стандартов при заполнении протокола.
Согласно стандартам, протокол ультразвукового исследования включает:
- Наименование медицинской организации, в которой выполняется диагностическая процедура.
- Дата проведения обследования, время.
- Личные данные пациента, дата рождения.
- При обследовании стационарного больного указывается номер истории болезни или медицинской карты.
- Дополнительная информация, способная повлиять на результаты исследования.
- Исследуемая область.
- Наименование контрастного вещества при его применении, дозировка, способ введения.
- При применении анестезии наименование анестетика, дозировка.
После заполнения стандартной части, обязательной для всех пациентов станционного и амбулаторного приема, врач переходит к основной части протокола, где подробно описывается область исследования. В этом случае порядок описания зависит от органа или системы.
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ
При описании последовательно указываются результаты исследования для каждого органа, расположенного в брюшной полости:
- Печень – указывается размер в общем описании (норма, увеличена, уменьшена), точные расчеты показателей долей в мм, контуры, состояние капсулы, паренхимы, ее однородность или неоднородность, наличие очаговых образований. Далее описывается воротная вена и брюшная аорта и размеры сосудов в мм. Печеночные вены, состояние сосудистого рисунка и состояние нижней вены.
- Желчный пузырь – описывается форма органа, контуры, размеры, состояние стенки, наличие утолщений, размеры в мм, образования. Также описывается акустическая тень и смещаемость.
- Желчные протоки – указываются размеры общего желчного протока в миллиметрах, его состояние (норма или расширен), состояние внутрипеченочных протоков, степень расширения, наличие дополнительных включений и их размеры при наличии.
- Поджелудочная железа – размеры головки органа в мм, отдельно параметры тела железы и хвоста. Все параметры расписываются с точным указанием длины. Состояние органов общим описанием (норма, увеличен или уменьшен). Далее описываются контуры, четкость или нечеткость границ, однородность эхоструктуры, в случае неоднородности важно указать локализацию измененного очага либо наличие диффузных изменений. Также указывается эхогенность, состояние вирсунгова протока, его размеры в мм, степень его расширения, наличие включений, при их выявлении указываются размеры.
- Селезенка – размеры органа в двух проекциях, селезеночный индекс, однородность структуры, состояние вен.
- Желудок, кишечник – депонирование жидкости, патологические изменения полых органов.
МАЛЫЙ ТАЗ
Протоколы исследования у мужчин и женщины будут отличаться в связи с отличиями в анатомическом строении:
- Почки – указываются размеры каждого ураган в двух проекциях, состояние контуров, толщина паренхимы, однородность, эхоструктура и положение относительно рядом расположенных органов. Здесь же описывается состояние почечной лоханки и чашечек, размер, наличие включений.
- Надпочечники – составляется общее описание.
- Мочевой пузырь – указывается симметричность органа, объем в кубических сантиметрах, содержимое и его гомогенность, толщина стенки, контуры и наличие включений внутри органа.
- Предстательная железа и канатики у мужчин – размеры органов в мм, объем в кубических сантиметрах, симметричность долей простаты, контуры, состояние капсулы, эхоструктура и эхогенность. Далее описывается наличие образований, их форма и размер, а также локализация относительно железы. Обязательно описывается васкуляризация. При обследовании простаты также указывается объем остаточной мочи.
- Мошонка – описываются размеры яичек, их объем, структура, васкуляризация, состояние капсулы. Также описываются придатки яичек, размеры отдельных частей в мм, состояние вен семенного канатика и нагрузочная проба.
- Матка и придатки у женщин – сначала указывается день менструального цикла и возраст женщины, далее описываются размеры органов, форма, состояние контуров, эхоструктура, наличие включений, толщина стенок, состояние шейки матки, размеры яичников с обеих сторон, писание фолликула, наличие образований, свободной жидкости и ее объем, состояние вен таза.
Для описания состояния матки, придатков и плода во время беременности используется отдельный протокол с большим количеством дополнительных пунктов. При этом содержание документа будет отличаться исходя из срока беременности. Остальные органы – суставы, сосуды, сердца также подробно описываются по отдельно утвержденным протоколам.
Документ оформляется на бумажном носителе, заполняется как от руки, так и в печатном варианте. Запрещено применение сокращений, символов. Дополнительно прикладываются изображения исследуемой области. В завершении проставляются печати и подписи врача УЗД.
Соблюдение протокола ультразвукового исследования позволяет получить максимально точную информацию о проблемной зоне, что существенно повышает шансы на постановку точного диагноза.
